生殖器疱疹:一个日益严重的问题
Harold Ricardson, MD
医学文献报导单纯疱疹病毒（HSV）感染（包括生殖器疱疹）己有数个世纪之久。然而直到最近、人们才什始从流行病学和临床方面对其进行全面深入的了解。例如，直到60年代，当HSV-1和HSV-2两者抗原差别得到阐明之后，人们才充分认识到这两型病毒及它们所致疾病的不同。通过新的血清学技术，可以在HSV-1抗体存在的情况下，准确地检测出HSV-2抗体；相反也如此·这些血清学研究表明，生殖器疱疹感染近年仍在世界各地继续增加。
人们已注意到，随着生殖器HSV-2感染的增加，世界许多地区新生几疱疹病例数亦在增长，且对HSV-2在HIV-1感染发生中所起作用的认识也在逐渐加深。由于HSV-2的感染多数为亚临床获得性感染，所以难以确定生殖器HSV-2感染的发生率。但根据性传播疾病（STD）诊所的统计，间接表明生殖器疱疹呈现缓慢增加的趋势。
例如。在1977年至1993年间，新西兰患者生殖器疱疹的新病例数增加了410%。1993年在2044例生殖器疱疹病人中有54％为新病例。在英国，根据STD门诊统计，从1972年至1994年生殖器疱疹的病例数增加了６倍。一项血清学研究表明,对一群妇女从其青春期开始随访15年，发现其中22％的血清HSV-2抗体阳性；年龄在21-30岁的妇女，在此时期的性活动增多，其生殖器疱疹年均发生率为2.4%。
在世界各地各种人群中，HSV-2感染己于HIV-1的性传播蔓延之前广泛传播
HSV-2感染流行的因素复杂，包括不能及时或准确地作出诊断；未能鉴定出HSV-2慢性带菌者以及治疗用药不足。除此之外，人们未能充分认识到亚临床病毒活化在传播中的重要意义；未能充分估计病毒感染活化的频率；另外，行为干预因素被大大忽视了；没有一种可治愈此病毒感染的方法；提供最理想护理的有关技术费用昂贵，而且只在最近才能得到。
生殖器疱疹的诊断是一个主要问题，因为临床诊断生殖器溃疡的病因常常不正确；尤其在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的病人，由于其生殖器溃疡常缺乏生殖器疱疹、梅毒或软下疳的典型特征，故时常发生误诊。生殖器溃疡的其它传染性病因有性病淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿。生殖器溃疡的非传染性病因有Bchcet氏病、
Crohn氏病及创伤，在鉴别诊断时需加以考虑。
自HIV开始流行以来，生殖器溃疡就一直被认为是HIV感染的一个潜在危险因素。许多研究报导，患生殖器疱疹的病人，其HIV感染的相对危险度为2-3。已经发现，从男性到男性、男性到女性及女性到男性的HIV感染传播危险性均有所增加。
在方法学上评定HSV作为HIV传播的一个危险因素是相当困难的，因为对传播感染者的研究不会像对获得感染者那样广泛深入。然而有报导，那些丈夫患有生殖器溃疡的妇女，其血清HIV阳性的相对危险度为1.9。生殖器溃疡引起粘膜受损等病变，可能促使HIV感染。生殖器的疱疹性损害是由CD４阳性的淋巴细胞汇集所引起，其生殖道存在大量可被HIV粘附和侵入的靶细胞而促成感染。
在世界各地各种人群中，
HSV-２感染已在HIV-ｌ的性传播蔓延之前广泛传播。因此，人们担心HSV-2在人群中的继续播散、最终可能会促进异性间HIV的传播。
即使作出了正确诊断，但几乎95％HSV-2感染的病人没有得到抗病毒治疗
许多神经系统症状与HSV感染有关·而脑膜炎和脑炎（初生时和出生后罹患似乎是不同的疾病类型〕是最重要和最常见的神经系统并发症；
随着疱疹感染的问题引起关注有关疱疹知识的日益增多，国际疱疹控制论坛（IHMF）于1993年成立了。IHMF是由研究人员和医生组成的一个独立团体，其目的是提高人们对疱疹病毒感染的认识及控制。其活动项目之一就是定期出版有关疱疹病毒感染各个方面的指南。例如最近印发了一个小册于《a-疱疹病毒诊断试验和疫苗的研究进展》：其中指出:
生殖器疱疹是最常见的STDs之一，全世界已有１亿多人受到HSV感染。虽然，约75%生殖器疱疹病例是由HSV-2引起的，但由HSV-1所致的病例正逐渐增多（HSV-1通常引起口唇疱疹）。
IHMF强调生殖器疱疹易误诊，且常被漏诊。值得注意的是，若依据最初的临床表现，约50%的病人被误诊。有报导，近１／３病人要看医生3
次·然后才得出生殖器疱疹的正确诊断。发生误诊的原因，是许多病人症状不典型、症状轻微或无症状。其不典型症状如非生殖器损害等，比许多医生所认识的还要常见。生殖器疱疹也可因其它感染，如念珠菌属感染等而被误诊。此外，HSV还可在亚临床感染而没有症状的情况下传播。有证据表明：多达65％的病人在没有任何症状和体征（无症状性病毒排放）的情况下发生了HSV传播。
即使作出了正确诊断，但几乎95％HSV-2感染的病人没有得到抗病毒治疗。而在20%确诊为生殖器疱疹的病人中，只有27%的得到抗病毒治疗。
用泛昔洛韦500ｍｇ、每日1次与250mg、每日2次历时７年的方案，其预防疱疹复发的效果相似，病人对两种给药方案的耐受性均良好
对所有的疑似病人，检查其生殖器疱疹非常重要。对诊断患有生殖器疱疹的病人，可给予有效的抗病毒治疗以控制其症状。在这种情况下，血清学筛查是一种重要的手段：；临床表现和病史不能充分确定为生殖器HSV感染的患者，其血清学检查能测出HSV抗体，并可指示先前曾有过HSV感染。
生殖器疱疹和HSV感染的检测：可用棉拭子取样进行HSV培养，或用血请学方法检查。然而，目前病毒培养法会产生假阴性，而商品化的血清学检测方法仍未能鉴别HSV-1和HSV-2两型抗体。此两型病毒的鉴别有助于诊断，并可作为预后的重要指标，因为HSV２所致生殖器疱疹复发的危险较大。
ＩＨＭＦ的指南还建议对医生进行培训，使他们能识别生殖器HSV感染，并将HSV的诊断试验纳入现行的常规处理中。医生应用一种简单的诊断方案，使生殖器HSV感染的病人只需就诊一次就能得到正确的诊断：从而增加最佳的治疗机会。
目前已有新的治疗方案可供试用。最近一项大型的随机、双盲、安慰剂对照治疗研究，比较了泛昔洛韦（Valaciclovir）两种给药方案在预防生殖器疱疹复发的效果。此项研究包括1479例复发性疱疹病人，他们每年至少复发6次。结果显示：用泛昔洛韦500
ｍｇ，每日1次与250 ｍｇ、每日2次：历时1年的方案，其预防疱疹复发的效果相似，病人对两种给药方案的耐受性均良好。与安慰剂治疗组病人相比，用泛昔洛韦500
ｍｇ或以上剂量治疗的病人，其生殖器疱疹的复发率下降了71-79％。
(潘卫利录入并整理）
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